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日志

 
 

【引用】乙肝的治疗  

2011-03-13 19:27:11|  分类: 默认分类 |  标签: |举报 |字号 订阅

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本文转载自月光情人《乙肝的治疗》
 

 

如果大三阳(乙肝e抗原阳性)HBV-DNA大于10的5次方或小三阳(乙肝e抗原阴性)HBV-DNA大于10的4次方,转氨酶升高而且大于正常值上限2倍以上,就应当进行正规抗病毒治疗,主要有注射干扰素(清除病毒)和口服核苷类似物(抑制病毒)这两种方法。

至于选择注射干扰素(清除病毒)还是口服核苷类似物(抑制病毒),两者各有其优缺点:

干扰素的优点是:具有抗病毒及免疫调节(通过调节人体自身免疫力达到清除病毒的作用)双重作用,疗程相对较短,如果治疗有效一般12个月就有可能考虑停药,由于不是直接抑制病毒,较少耐药,有相对持久的疗效(在能够产生疗效的患者),停药后仍可维持相当长时间的抗病毒作用,随时停药也不会引起反弹或病情恶化,停药后复发的机会也少一些,停药6个月后就不影响生育了。有人认为干扰素除有抗病毒作用外,还有直接抗肝纤维化作用,实验室也证明干扰素具有抑制肝脏星状细胞形成纤维原的作用。缺点是:需要注射(普通干扰素一般隔天注射,长效干扰素每周注射一次),不太方便,而且不良反应较大,除对血象的影响外,治疗初期还可能有比较明显的流感样全身反应,有可能暂时影响患者的工作或学习。心理素质不好,尤其是有抑郁症的患者也不适合使用干扰素。普通干扰素价格比较便宜,但是使用比较麻烦,而长效干扰素虽然使用相对比较方便,持久有效率比普通干扰素高一倍左右,但是价格非常昂贵,不符合某些患者对“性价比”的要求。

拉米夫定的优点是:几乎没有任何不良反应,适合所有患者;而且是口服给药,非常方便。缺点是:只有抗病毒作用而无免疫调节作用,疗程需要很长,常需数年之久,而且应用一年左右,部分患者还会出现病毒变异耐药,用药的时间越长,耐药的几率越大,因此,很多患者及医师对此顾虑重重,不敢应用。事实上这种顾虑有些过分。因为即使是变异耐药,也仅仅说是“拉米夫定不灵了”,还是可以应用其他抗病毒的药物,并且变异了的病毒的毒力常常不是更强而可能是更弱了。有时候病毒虽然变异了,但患者的转氨酶还可能是正常的,继续用药有时还会取得好的疗效。必须注意:即使是耐药了,也不要轻易停药,最好在加用其他抗病毒药物取得疗效后再停药,这样更安全一些,特别是失代偿肝硬化患者,更不要轻易停药,否则有可能导致病情恶化,甚至死亡。

以上是以前的情况,最近几年又有一些变化,这主要是由于新核苷类似物已有临床应用,如阿德福韦、恩替卡韦、替比夫定。这类药物中有一些是对拉米夫定的耐药变异株有很好作用的。

例如阿德福韦,不但对拉米夫定的耐药变异株有很好的作用,而且不良反应也不太严重,除剂量较大、疗程较长时会有一定的肾脏毒性外,并无其他的严重不良反应。特别是它的耐药发生率很低,用药一年可无耐药发生,用至两年也仅少数耐药。此药目前已经有何多国产品牌,价格也不太贵。缺点是起效比较慢,作用比较温和,前三个月建议加用拉米夫定,不能轻易停药。

至于恩替卡韦,是目前起效最快、抑制病毒作用最强的新核苷类似物,缺点是动物实验做出来有致癌性,被FDA要求开始做为期10年的致癌性的临床试验,而且价格比较贵,不能轻易停药。经济条件雄厚、病毒数量高、希望迅速抑制病毒、不考虑生育问题者,可以首选恩替卡韦。

替比夫定的起效时间、抑制病毒作用介于恩替卡韦和拉米夫定之间,并且动物数据迄今为止达到妊娠B级的药物只有替比夫定,缺点是耐药率与拉米夫定相似,价格也比较贵,不能轻易停药。

至于患者到底用什么最好,则要根据患者的具体情况仔细考虑并与患者及其家属商量后决定,如患者的经济情况(有无可能长期负担药费),患者的工作或学习情况(有无可能短期离开工作或学习),患者的身体情况(有无可能耐受不良反应)以及思想情况(对某种疗法的顾虑多大)等。

另外,还必须强调,目前所有抗乙肝病毒药物对肝细胞核内共价结合的闭合环状乙肝病毒核酸(cccDNA)均无清除作用,而cccDNA又是乙肝病毒复制的模板,只要cccDNA不被清除,乙型肝炎就有复发的可能,因此,无论应用何种药物,都是疗程越长,复发的机会越小。至于到底用到什么时候再停药才可以保证不再复发,还需要进一步研究。目前看来,似乎用到HBsAg阴转,抗-HBs阳转就可以了。当然,对于已有HBV-DNA整合的患者来说,还得研究其他标准,因为,这种患者,即使病毒已被彻底清除了,血中的HBsAg仍会持续阳性的。

 


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